,,Aktywny samorząd” 2024 r. – wnioski

/ By

Moduł I

Obszar A Zadanie nr 1 – oprzyrządowanie samochodu – dysfunkcja narządu ruchu

Wniosek-AS-A1-M1-2Pobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-1Pobierz
Zal.-Nr-4-Oswiadczenie-do-obszaru-A1-1Pobierz
Zalacznik-Nr-2-Zaswiadczenie-lekarskiePobierz
Zalacznik-Nr-3-Zaswiadczenie-lekarskiePobierz

Obszar A Zadanie nr 2, Zadanie nr 3 – prawo jazdy

Wniosek AS A2-3Pobierz
Zal.-Nr-4-Oswiadczenie-do-A2-A3Pobierz
Zalacznik-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODOPobierz
Zalacznik-Nr-2-Zaswiadczenie-lekarskie-1Pobierz
Zalacznik-nr-3-zaswiadczenie-lekarskie-w-ramach-programu-Modul-1-A2-A3Pobierz

Obszar A Zadanie nr 4 – oprzyrządowanie samochodu – dysfunkcja narządu słuchu

Wniosek-AS-A4Pobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-2Pobierz
Zalacznik-nr-2-do-wniosku-o-dofinansowanie-w-ramach-programu-Modul-1-A4Pobierz
Zal.-Nr-3-Oswiadczenie-do-APobierz

Obszar B Zadanie nr 1, Zadanie nr 3, Zadanie nr 4 – sprzęt elektroniczny

Wniosek-AS-B1-3-4-Pobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-3Pobierz
Zalacznik-nr-2-Zaswiadczenie-lekarskie-Modul-1-obszar-B1-4-wada-sluchuPobierz
Zalacznik-Nr-2-Zaswiadczenie-lekarskie-B1-dysfunkcja-konczynyPobierz
Zalacznik-Nr-2-Zaswiadczenie-lekarskie-Modul-I-B-zadanie-3-wada-wzrokuPobierz
Zalacznik-Nr-3-Zaswiadczenie-lekarskie-Modul-I-B-zadanie-1-dysfunkcja-narzadu-wzroku-do-16-roku-zyciaPobierz
Zalacznik-Nr-3-Zaswiadczenie-lekarskie-Modul-I-B-zadanie-1-wada-wzroku-osoby-pelnoletnie-Pobierz
Zal.-Nr-3-Oswiadczenie-do-B1Pobierz
Zal.-Nr-3-Oswiadczenie-do-B3Pobierz
Zal.-Nr-3-Oswiadczenie-do-B4Pobierz

Obszar B Zadanie nr 2 – sprzęt elektroniczny – szkolenia

Wniosek-AS-B2-PPobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-4Pobierz
Zal.-Nr-2-Oswiadczenie-do-B2Pobierz

Obszar B Zadanie nr 5 – sprzęt elektroniczny – serwis

Wniosek-AS-B5-PPobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-5Pobierz
Zal.-Nr-2-Oswiadczenie-do-B5-gwarancjaPobierz

Obszar C Zadanie nr 1 – wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym

Wniosek-AS-C1-PPobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-6Pobierz
Zalacznik-Nr-2-Zaswiadczenie-lekarskie-Modul-I-C-1-do-wozka-elektrycznegoPobierz
Zal.-Nr-3-Oswiadczenie-C1Pobierz

Obszar C Zadanie nr 2 – wózek inwalidzki lub skuter – serwis

Wniosek-AS-C2-PPobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-7Pobierz
Zal.-Nr-2-Oswiadczenie-do-C2-GWARANCJAPobierz

Obszar C Zadanie nr 3 – proteza kończyny

Wniosek-AS-C3-PPobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-8Pobierz
Zalacznik-Nr-2-Zaswiadczenie-lekarskie-Modul-I-C-zadanie-3-protezy-konczynyPobierz
Zal.-Nr-3-Oswiadczenie-C3Pobierz
Kosztorys_C3Pobierz
Oferta_C3_protezaPobierz

Obszar C Zadanie nr 4 – proteza kończyny – serwis

Wniosek-AS-C4-P-1Pobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-9Pobierz
Zal.-Nr-2-Oswiadczenie-C4-gwarancjaPobierz
Kosztorys_C4Pobierz
Oferta_C4_naprawaPobierz

Obszar C Zadanie nr 5 – skuter inwalidzki lub oprzyrządowanie elektryczne do wózka ręcznego

Wniosek-AS-C5-PPobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-10Pobierz
Zalacznik-2-Zaswiadczenie-lekarskie-C5Pobierz
Zal.-Nr-3-Oswiadczenie-C5Pobierz

Obszar D – opieka dla osoby zależnej

Wniosek-AS-D-PPobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-11Pobierz
Zal.-Nr-2-Oswiadczenie-DPobierz

Moduł II

Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Wniosek-AS-MII-PPobierz
Zal.-Nr-1-Oswiadczenie-o-wyrazeniu-zgody-RODO-12Pobierz
Zalacznik-nr-2-zaswiadczenie-studenci-Modul-IIPobierz
Scroll to Top
Skip to content